事故報告/Autoline Insurance

保険会社名：
保険証番号：
保険契約者：	氏名：ご住所：電話番号： Eメールアドレス：
事故の日時：	月日時間：
事故現場の住所：
事故の状況：
運転手氏名：	姓名
車輌
年式：
メーカー：
モデル：
色：
VINナンバー：
ライセンスプレート番号：
CA州プレート：	はいいいえ
車の持ち主氏名：
車のダメージ：
車は運転できる状態ですか	はいいいえ
エアバック作動：	はいいいえ
同乗者の有無：	有無
「有」と答えられた場合：	同乗者氏名：電話番号：同乗者氏名：電話番号：
負傷者の有無：	有無
目撃者：	氏名：電話番号：
ポリスレポート：	NCIC番号：担当者：担当署：電話番号：
車の所在地：
相手側
運転手氏名：	姓名性別：男性女性
住所：
電話番号：
運転免許証番号：
保険会社名：
保険証番号：
車輌
年式：
メーカー：
モデル：
色：
VINナンバー：
ライセンスプレート番号：
CA州プレート：	はいいいえ
車の持ち主：
車のダメージ：
車は運転できる状態ですか	はいいいえ
エアバック作動：	はいいいえ
同乗者の有無：	有無
「有」と答えられた場合：	同乗者氏名：電話番号：同乗者氏名：電話番号：
負傷者の有無：	有無
コメント：
保険会社からの連絡をお待ちください。日本語オペレーター：要不要